Minimalinvasive Techniken an der Wirbelsäule

Dr. med. R. Greiner-Perth, Chefarzt der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie, orthopädische Chirurgie und Neurotraumatologie, SRH Waldklinikum Gera

Wir befinden uns in einer Epoche des Wandels,  der Trend geht vom „Heavy-Metal-Wirbelsäulenversteifer“ zum hochdifferenziert vorgehenden Schlüsselloch-Chirurgen. Das heißt die Entwicklung tendiert weg von den monomanen Versteifungen, hin zu minimalinvasiven und funktionserhaltenden Lösungen.
In dem folgenden Beitrag sollen minimalinvasive Techniken vorgestellt werden, die sich in den letzten Jahren im Fachgebiet der Wirbelsäulenchirurgie etabliert haben, ohne jedoch den Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu wollen.

 

Minimalinvasive Bandscheibenoperation - Mikroskopisch assistierte perkutane Nukleotomie (MAPN)
In Deutschland werden im Jahr etwa 70.000 Bandscheibenoperationen an der Lendenwirbelsäule vorgenommen. Damit stellt die Bandscheibenoperation den häufigsten Eingriff an Wirbelsäule überhaupt dar. Wenn der konservativ „austherapierte“ Bandscheibenpatient auf den OP-Tisch kommt, ist er meist im Alter von 35 bis 45 Jahren. Das wiederum bedeutet, dass noch viele Jahre Berufsleben vor ihm liegen. Daher ist wichtig Operationsverfahren anzuwenden, die es ermöglichen den Krankenhausaufenthalt kurz zu halten und den Patienten schnell wieder fit für seine berufliche Tätigkeit zu bekommen. Hierbei spielt es einen große Rolle, dass so genannte Operationstrauma (Schäden an gesunden Strukturen, wie Rückenmuskulatur und Wirbelgelenken, infolge des operativen Zuganges) so gering wie irgend möglich zu halten.
Unter diesem Aspekt wurde Ende der neunziger Jahre das Verfahren der MAPN von Dr. Greiner-Perth (Gera) und Dr. Böhm (Bad Berka) entwickelt [3,4,5]. Unter Verwendung dieser Technik können alle Arten des Bandscheibenvorfalles an der Lendenwirbelsäule operativ versorgt werden. Über einen 15 mm langen Hautschnitt (s. Abbildung 1) wird die Rückenmuskulatur über sog. Dilatatoren sanft aufgedehnt und nicht wie bei anderen Verfahren üblich, flächig von den Dornfortsätzen und den Wirbelbögen abgelöst. Dann wird über einen Arbeitskanal von 11 mm Außendurchmesser unter dem Operationsmikroskop der Wirbelkanal eröffnet und der Bandscheibenvorfall entfernt (s. Abbildung 2). Die mittlere Operationsdauer beträgt 35 Minuten. In einer gemeinsamen wissenschaftlichen Studie mit der Orthopädischen Universitätsklinik Magdeburg konnte anhand von kernspintomographischen Nachuntersuchungen gezeigt werden, dass die Schäden durch den operativen Eingriff im Bereich der Rückenmuskulatur im Vergleich zu der heutzutage sehr weit verbreiteten Technik der mikrochirurgischen Bandscheibenoperation weitaus geringer sind. Dieser Fakt spiegelt sich auch in der Schmerzsituation in den ersten Tagen nach der Operation wider. So benötigten Patienten, die in der MAPN-Technik operiert wurden deutlich weniger Schmerzmittel als Patienten, die mit der herkömmlichen Operationsmethode versorgt wurden. Gegenüber den endoskopischen Techniken, über die zum Teil nicht alle Arten von Bandscheibenvorfällen operierbar sind, bietet die Verwendung des Operationsmikroskopes den Vorteil einer dreidimensionalen Sichtbarmachung des Operationsfeldes, was den Operateur das Arbeiten im Wirbelkanal erleichtert.

Prinzipiell ist die MAPN-Technik auch ambulant einsetzbar, jedoch empfehlen wir im Sinne des Patienten zur besser Nachbetreuung einen kurzen stationären Aufenthalt von im Durchschnitt 2 bis 3 Tagen. 
Die Technik der mikroskopisch assistierten perkutanen Nukleotomie (MAPN) hat sich in mehr als fünfzig Einrichtungen in sieben Ländern als Standardverfahren zur operativen Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalles durchgesetzt.
Dieses beschriebene Zugangsverfahren ist auch als minimal invasive Alternative bei bestimmten Formen von Lumbalkanalstenosen (Einengung der Lendenwirbelsäule aufgrund degenerativer Veränderungen) einsetzbar [6]. Ferner sind Eingriffe in dieser Technik auch an anderen Wirbelsäulenabschnitten wie der Halswirbelsäule durchführbar [2].

1
Abbildung 1: Hautschnitt (15 mm) für mikroskopisch assistierte perkutane Nukleotomie (MAPN)

2
Abbildung 2:Blick durch das Operationsmikroskop zeigt den Bandscheibenvorfall nach Mobilisation der Nervenwurzel

 

Endoskopischer transthorakaler Zugang zur vorderen Brustwirbelsäule

Bei Frakturen, Tumoren, Entzündungen oder Instabilitäten im Bereich der Brustwirbelsäule und auch bei Fehlbildungen (Wirbelsäulenverkrümmungen wie Skoliosen und Kyphosen) sind häufig kombinierte Operationen an den hinteren und vorderen Strukturen der Wirbelsäule erforderlich. Oft müssen diese Eingriffe auf zwei zeitlich auseinanderliegende Operationen verteilt werden. Die Technik des endoskopischen transthorakalen Zuganges zur vorderen Brustwirbelsäule ermöglicht über einen sog. Schlüssellocheingriff komplexe Eingriffe solcher Art in einer Operationssitzung durchzuführen [1]. Eine großflächige Eröffnung des Brustkorbes wird vermieden. Die Operation erfolgt in Bauchlage, wobei der Brustkorb nur über einen 4 cm langen Hautschnitt eröffnet wird. Ein kleiner zusätzlicher Hautschnitt von 1 cm ist für das Einbringen des Endoskops vonnöten (s. Abbildung 3). Über diese Technik können unter Entfernung der Bandscheibe Wirbelkörper miteinander verblockt oder auch ganze z.B. von Tumor befallene Wirbelkörper entfernt und ersetzt werden. Auf diesem Weg wird dem Patienten einerseits die Problematik einer großen Eröffnung des Brustkorbes und unter Umständen auch ein zweiter operativer Eingriff erspart.

3
Abbildung 3: Minimalinvasive Eröffnung des Brustkorbes links und eingebrachtes Endoskop rechts

 

Minimalinvasive Wirbelkörperstabilisierung (Kyphoplastie)

Diese Verfahren findet Anwendung bei bestimmten Arten von Wirbelsäulentumoren aber insbesondere auch bei Wirbelkörperbrüchen in Folge von Osteoporose (Knochenentkalkung).
Bei der Operation wird über eine kleine Hautinzision eine Kanüle in den betroffenen Wirbelkörper eingebracht. Dann kann Wirbelkörper durch Einbringen von Knochenzement aufgefüllt und damit stabilisiert werden. Ein weiterer Vorteil dieser Technik (Kyphoplastie) besteht darin das auch stark zusammengebrochene Wirbelkörper wieder aufgerichtet und damit zum Teil wieder in ihre ursprüngliche Form gebracht werden können. Damit wird eine Stabilisierung der Wirbelsäule erreicht und die Schmerzsymptomatik erheblich verbessert.

4
Abbildung 4: Mit Knochenzement aufgefüllter und stabilisierter 2. Lendenwirbelkörper

 

Ausblick

Die Entwicklungen auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie gehen in unvermindertem Tempo weiter. In den kommenden Jahren wird es weitere Fortschritte bei den Navigationssystemen in der Erzeugung räumlicher intraoperativer Bilder geben, die insbesondere bei komplexeren Korrekturoperationen die Operationssicherheit erhöhen und die operativen Zugänge zu minimieren helfen.
Auch die Gentherapie (biologischer Bandscheibenersatz) der degenerativ veränderten Bandscheibe ist nicht nur mehr eine Vision, sondern wird in den nächsten Jahren Einzug in den wirbelsäulenchirurgischen Alltag halten.
Es bleibt spannend!  

Literatur:

  1. Boehm, Greiner-Perth
    Minimal-invasive endoskopische techniken an der Wirbelsäule.
    In: Minimal invasive Wirbelsäuleninterventionen
    Jerosch, Steinleitner (Hrsg.)
    Deutscher Ärzteverlag 2005
  2. Boehm H., Greiner-Perth R., El Saghir H., Allam Y.:
    A new minimally invasive posterior approach for treatment of cervical radiculopathy and myelopathy.
    European Spine Journal 12 (2003) 268-73
  3. Greiner-Perth R., Böhm H., ElSaghir H., ElGhait A.:
    Der mikroskopisch assistierte perkutane Zugang zur dorsalen Wirbelsäule –
    Ein neues minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Wirbelsäulenprozessen.
    Zentralbl Neurochir 63 (2002) 7-11
  4. Greiner-Perth R., Böhm H., ElSaghir H.:
    Microscopiclly asissted percutaneous nucleotomy, an alternative minimally invasive procedure for operative treatment of lumbar disc herniation: preliminary results.
    Neurosurg Rev 25 (2002) 225-227            
  5. Greiner-Perth R., Böhm H., Allam Y.:
    A new technique for the treatment of lumbar far lateral disc herniation. Technical note and preliminary results.
    European Spine Journal 12 (2003) 320-24        
  6. Greiner-Perth, Böhm, Allam,
    A less invasive technique for operative treatment of lumbar canal stenosis.
    Zentralbl Neurochir 65 (2004) 185-190